Praktijksignaal Toekomstbestendige Organisatie Antistollingszorg sept 2018

Transitie van versnipperde antistollingszorg naar regionale antistolling

Publicatie 08-10-2018

Visie over eindplaatje: ‘plaatje 2022- ’

Dit ‘eindplaatje’ zal op zijn vroegst in de periode 2022 zichtbaar zijn. Het is ‘het eindplaatje’ vanuit nu gezien. Ontwikkelingen (bv E-Health, inzicht ontwikkeling in ziekteprocessen, nieuwe behandelopties, etc.) kunnen opnieuw aanleiding geven om te komen tot een nieuw ‘eindplaatje’. Echter om nu de inspanningen te kunnen focussen, is het gewenst om vanuit een geformuleerd ‘eindplaatje’ terug te kijken naar wat moet gebeuren. Het geeft richting aan de gewenste acties van de betrokken partijen als de zorgverleners met hun besturen en de zorgverzekeraars.

Anno 2018 vindt de visievorming nog vaak plaats vanuit het denken, organisatie en posities die nu aanwezig zijn. Dit kan betekenen dat op zich voor te stellen belangen en opvattingen leidend worden bijvoorbeeld:

• bestaansrecht van organisaties
• ‘we krijgen al zo veel op ons bordje, moet dit er ook weer bij’
• kwaliteitsopvattingen als ‘wij weten het beste wat nodig is’ waarbij kennis en kunde te lang wordt verankerd in personen in plaats van regie voerende organisaties vertaald in uniforme protocollen (ook advies LSKA 2.0).

 

Het ‘plaatje 2022’

Vertrekpunten

• De antistollingszorg kenmerkt zich globaal in twee groepen: Hoog Complex – Laag volume en Laag Complex – Hoog Volume. Echte definities hiervan zijn bij mij niet bekend, het is meer een beleidsmatig gehanteerde vuistregel. Aantallen (bv. 20% – 80%) zijn dan ook nog niet bekend. Er zal onderzoek gedaan moeten worden om dit in beeld te krijgen, waarbij heldere definities nodig zijn. Mogelijk zal ‘het grijze overgangsgebied’ een derde groep betreffen. Het gevolg van de indeling is dat elke groep een andere kenmerkende vorm van begeleiding nodig heeft, die globaal gesproken ook in een ander deel van de keten plaatsvindt. Vanuit de Gelderse Vallei is hiervoor een denkwijze ingebracht (‘substitutie 2.0’) die voorkomt dat te rigide in delen van de keten gedacht en gehandeld (verwijzingsproblematiek) gaat worden.
• Kwaliteit is geld. Deze gaan hand in hand bij de antistollingzorg. Niet goed ingestelde patiënten hebben verhoogd risico op events. De Harm-studies wijzen uit dat antistollingsmedicatie bijdraagt aan belangrijk deel van de vermijdbare ziekenhuisopnamen (aanleiding oa tot LSKA 2.0). O.a. uit een rapport uit de Gelderse Vallei met een Business Case blijkt wat de gevolgkosten hiervan zijn. Een beroerte bijvoorbeeld blijkt in het eerste jaar € 48.221 te kosten en daarna jaarlijks € 11.195. Inzetten op kwaliteit is dus meteen inzetten op geld. Voorkomen moet worden dat de veranderingen in de antistollingszorg gaan bijdragen aan vermijdbare events en kosten. Kleine verschuivingen gaan een grote impact hebben voor gevolgkosten in Nederland. Inzetten op kwaliteit is dus meteen inzetten op het als maatschappij verantwoord omgaan met de budgetten. Wel is de vraag hoe dit efficiënt te regelen, de juiste kwaliteitscriteria met betekenis voor de noodzakelijk geachte vorm van (intensiteit van) begeleiding bij de hiervoor geschetste twee / drie groepen.
• Regievorming van bovenaf is noodzakelijk voor aansturing op kwaliteit. Daarbinnen kunnen operationele taken uitgevoerd worden, dichtbij de patiënt. In Nederland, maar ook binnen ziekenhuizen, gelden anno 2018 nog vaak verschillende opvattingen over kwaliteit en bijbehorende protocollen. De opstellers hiervan zullen dit met de beste intenties gedaan hebben, maar een veel gehoorde wens bij de niet-opstellers (en ook wel bij de opstellers) is tot uniformiseren van beleid. Dit geldt als wens binnen het ziekenhuis, tussen samenwerkende ziekenhuizen, vanuit de keten in een bepaalde regio en ook over regionale ketens heen. Ook de LSKA 2.0 geeft dit advies. Mijn uitgangspunt is dat de antistollingszorg uiteindelijk gebaat zal zijn met één uniform beleid voor Nederland met hooguit op operationeel vlak verschillen.

De verschillen betreffen de uitvoeringskeuzen, die al vastgelegd zijn op regie niveau. Als daar vastgesteld is dat er in een bepaalde situatie meerdere opties zijn, waar dus nog geen wetenschappelijk onderbouwd advies gegeven kan worden voor een bepaalde keuze, dan wordt op dit niveau die ruimte gegeven (bv. keuze van bepaalde medicatie). Het is daarbij wel van belang om de verschillende opties te volgen (onderzoek) om op basis van de verkregen inzichten nieuwe conclusies te kunnen gaan trekken. Ook (intuïtieve) verbeteringsopties moeten op die manier de ruimte krijgen, dus op basis van een goed onderzoek wat gecommuniceerd / afgestemd wordt met het nationale regieorgaan. Zo kan innovatie tegelijkertijd met het uniformeren van beleid plaatsvinden. Dat is van belang om door te kunnen blijven ontwikkelen en nieuwe mogelijkheden een verantwoorde kans te geven.

Voor antibiotica is er al wel een dergelijk initiatief: https://www.swab.nl/richtlijnen. De LTA-antistolling stuurgroep zou bijvoorbeeld een goed platform zijn om dit idee op vergelijkbare wijze op te pakken.

• Zorg dichtbij de patiënt. Waar mogelijk (vermoedelijk groot deel van de laag complexe zorg) zal de zorg dichtbij de patiënt plaatsvinden voor wat betreft de operationele taken. Huisartsen en Zorginstellingen in de 1^e lijn, zullen de locaties zijn waar veel van de patiënten komen met als kenmerk ‘laag complex’. Met goede opleiding kunnen veel taken hier plaatsvinden: bv. bloedafname, advisering / coaching voor (een bepaalde graad van) zelfmanagement. Indien gewenst (omschreven in de richtlijnen) zal voor juiste interpretatie van de patiënt-situatie een daarvoor als deskundig opgeleide zorgprofessional de patiënt bezoeken (al dan niet aan huis, lokaal gericht spreekuur, telefonisch of m.b.v. eHealth).

 

 

Randvoorwaarden:

• ICT. Een lastig punt, maar harmonisering van de ICT en inzagerechten moeten op orde komen. Dit is geen gemakkelijk punt, maar van wat ik begrepen heb wel oplosbaar. De termijn waarin gekoppeld aan (des-) investeringen speelt daarbij een belangrijke rol.
• Ego. Willen we samen werken aan een goede kwaliteit van zorg, dan is het goed om daarover goede discussies te voeren. Maar uiteindelijk zal er in het belang van voldoende uniformiteit besluitvorming t.b.v. de uitvoering moeten plaatsvinden. Andere zienswijzen met voldoende draagkracht en potentie kunnen wel een plaats kregen in de vorm van onderzoek. Hierbij kan gedacht worden aan een pilot om snel meer onderbouwd inzicht te krijgen met als eventueel gevolg een verbreding. Innovatie moet blijven en is zelfs een noodzaak!
• Verantwoord Investeren. De gewenste verandering kan niet en past niet in de huidige tariefstructuur. We gaan van VKA en NOAC gerelateerde prestaties (die van de NOAC zijn er niet, alleen medicatie vergoeding maar bv geen complicatieregistratie, scholing, adviesprestaties, kenniscentrum voor vragen) naar antistollingszorg – prestaties. Daarbinnen ook de TAR’s en andere (nieuwe) behandelmogelijkheden.

 

 

 

Het model 2022

 

Nationaal Regieorgaan = expertcentrum

 

Verantwoordelijkheden

• Verantwoordelijk voor het formuleren vaan éénduidig beleid voor antistollingsbehandeling voor Nederland.
• Verantwoordelijk voor het up-to-date houden hiervan.
• Verantwoordelijk voor een laagdrempelige toegang tot de protocollen gezien vanuit de diverse operationele gebruikersgroepen betrokken bij de uitvoering (zowel adviesvragen als aan antistolling gerelateerde handelingen).
• Verantwoordelijk voor beantwoorden vragen vanuit RAC als expertise centrum (24/7 lijkt hiervoor noodzakelijk, zal dan tevens signalering kunnen zijn van verbeterpunten, kennisleemten)

 

Samenstelling:

• Vertegenwoordiging vanuit de RAC-en
• Experts op hun eigen vakgebied voor antistolling
• Alle ketenpartners vanuit hun nationale organisaties (met mandaat)

 

Stuurgroep met werkgroepen die nieuwe vraagstukken uitwerken, aangereikt door internationale inzichten en / of vanuit de praktijk in Nederland.

 

Regionaal Regie Orgaan = Regionaal Antistollings Centrum

 

Verantwoordelijkheden

• Verantwoordelijk voor het implementeren van het beleid in de verantwoordelijke regio voor de gehele keten
• Verantwoordelijk voor het vaststellen van verbeterpunten op basis van feedback uit de eigen regio en de verschillende keten’s. Deze wordt ingebracht bij het Nationaal Regie Orgaan.
• Is regionaal aanspreekpunt naar de zorgverzekeraar voor inkoop van zowel de zorg rondom de backoffice als front-office
• Kennis-advies centrum voor de eigen regio. Kan waar nodig terugvallen op Expertise Centrum van het regie orgaan en op eigen experts in de regio.
  • Maakt deel uit van lokale structuren als
    • cie antistolling om advies te geven en te signaleren waar behoeften en verbeterpunten liggen
    • regiotafel om advies te geven en om te signaleren waar behoeften en verbeterpunten liggen
  • Verzorgt de (bij-)scholing zelf of via lokale zorgprofessionals
  • Verzorgt via één telefoonnummer de regionale kennisvragen van zowel patiënt als zorgprofessional
  • Adviseert wat betreft klinisch doseren de hoofdbehandelaar
  • Registratie events
  • Wetenschappelijk onderzoek
• Operationeel centrum: verzorgt (zelf of gedelegeerd) ten behoeve van de continuïteit van de antistollingszorg op basis van de door het regieorgaan geformuleerde kwaliteitseisen (richtlijnen) de uitvoering van taken rondom de patiënt.

 

Samenstelling:

• Toegewijde zorgprofessionals met vergaande interesse in de antistolling
• Op management gebied voldoende deskundigheid rondom antistolling en juiste competenties voor de onderdelen ‘positionering / verkoop’ en bedrijfsvoering
• Op uitvoerend gebied op elk niveau zorgprofessionals die bereid zijn hun kennis bij te houden en competent zijn om deze op de juiste manier te delen met zowel patiënt (en evt. familie) als zorgprofessionals uit de regio (1^e en 2^e lijn) om als gelwijkwaardige gesprekspartner te dienen

 

In de RvT zit gemandateerde vertegenwoordiging vanuit de ketenpartners in de regio. Al naar gelang de grootte van de regio (aantal lokale regio’s = ziekenhuis / ketens aldaar) is er een adviesraad waarmee het beleid wordt afgestemd.

Nauwe samenwerking met lokale MCC structuren ten behoeve van afstemming en implementatie inclusief scholing en nascholing.

 

(Mogelijke) Operationele Organisaties (front office)

 

De operationele uitvoering van de begeleiding van de patiënt vindt zo veel mogelijk dichtbij de patiënt plaats. Op basis van de inzichten anno 2018 kan dat er als volgt uitzien.

• De patiënt zelf speelt een belangrijke rol gericht op zelfmanagement zowel bij VKA als NOAC als ‘nieuwe opties’ binnen het beleid van het regie-orgaan. Het kan hier gaan om bloedafname, zelf doseren ingeval VKA, zelf-signalering van invloedrijke veranderingen (bv nierfunctie, extra medicatie voor andere aandoeningen). De patiënt kan hierbij te rade gaan bij het RAC (website met snel te vinden relevante info, telefonisch contact voor overleg, app’s, eHealth). Dit aspect zal naar verwachting door een beperkt deel van de patiënten kwalitatief juist uitgevoerd kunnen worden.
• Deelaspecten die niet uitgevoerd kunnen worden, worden overgenomen (tijdelijk of structureel) door daartoe gekwalificeerde medewerkers.  Veel ‘standaard’ zaken (laag complex en hoog volume) kunnen gedelegeerd worden aan daartoe opgeleide medewerkers die zich ‘dichtbij bij de patiënt’ bevinden. Denk hierbij aan Praktijkondersteuners bij de HA, verpleegkundigen in een instelling, Buurtzorg. Het zal hier veelal gaan om VKA-gerichte zorg, maar mogelijk ook rondom de NOAC begeleiding (en later andere behandelopties).
• Zowel patiënt als zorgprofessional kunnen terugvallen op het RAC. Het RAC verzorgt ook de scholing voor beide groepen.
• Te verwachten is dat hierbij eHealth een steeds belangrijke factor gaat spelen.

 

 

Voorgaande is een aanzet om de discussie over het eindplaatje te voeren. Die wordt al zeker gevoerd, maar wie neemt hierover de eindregie en vanuit welk vertrekpunt (en belang). Zorgprofessionals en zorgverzekeraars zouden dit samen, in vertrouwen en gericht op de combinatie ‘kwaliteit en betaalbaarheid voor de gehele populatie antistollingszorg patiënten’ moeten doen. Ik wil wel vanuit mijn ervaringen mijn bijdrage leveren met dit ‘eindplaatje’ zonde de pretentie te hebben van ‘de’ oplossing te hebben.

 

 

Hoe hier te komen?

 

De regiefunctie of kartrekkersrol om de gewenste verandering in te zetten, ligt nu (2018) met name bij de trombosediensten. Door het snel dalende volume van VKA-patiënten wordt de noodzaak tot verandering gevoeld.

Verandering kan globaal vanuit twee vertrekpunten op gang komen: ambitie of noodzaak. Noodzaak neigt vooral tot overlevings-aanpakken. Ambitie neigt eerder tot een nieuw totaalplaatje over goede antistollingszorg en betaalbaarheid los van de betekenis hiervan voor organisaties nu. Hier is lef voor nodig. Maar is er beter alternatief voor de organisatie van toekomstbestendige antistollingszorg?

Vanuit de ambitie om het ‘eindplaatje 2022’ te bereiken zijn er vanuit de TD-organisatie vier projecten noodzakelijk waaraan tegelijkertijd gewerkt moet worden.

1. Borging van de continuïteit van de huidige VKA-zorg bij afnemend volume en toename complexiteit.
2. Implementatie van de LSKA 2.0 in de lokale structuren (ziekenhuis en eerste lijn). Al dan niet vanuit een kartrekkersrol.
3. Overgang van de versnipperde zorg naar antistollingzorg: LAC = Lokaal AntistollingsCentrum, regie-orgaan voor de lokale regio (zie bijlage 1)
4. Overgang van lokale LAC’s naar een grotere organisatiegraad: RAC (Regionaal AntistollingsCentum – zie bijlage 1)

Vanuit ‘noodzaak’ gaat het vooral om overleven en dit is slechts gekoppeld aan de projecten a en b (meer passief, voldoen aan eigen verplichting; Wie is in de lokale regio de kartrekker?)

In het geval van ambitie, zal tegelijk gewerkt worden aan al deze projecten. Bij project a wordt meteen verkend op project d. Project b kan benut worden voor het kweken van draagvlak in de regio voor project c.

 

Fasering

De eerste drie projecten zijn haalbaar op kortere termijn. Organisatorisch gezien is e.e.a. te overzien en kan dat in de eigen organisatie plaatsvinden. Noodzaak zal wel zijn om daarbij gebruik te maken van een virtueel grotere organisatie. De noodzakelijke uitbreiding van kennis en kunde naar antistolling en behoud van de kennis en kunde voor de (complexer wordende) VKA-zorg, zal een hoog competentie niveau vergen. Dit kan ‘ingekocht worden’ in breder verband. Dit alles zal niet van de één op andere dag gaan, twee jaar doorlooptijd lijkt realistisch (2019 en 2020).

Het vierde project (van LAC naar RAC) zal logischerwijze een aansluitende vervolgstap zijn op de virtuele verbanden. Bestaande organisaties moeten overgaan / opgaan in één van de bestaande organisaties. Die zal er juridisch en organisatorisch ook moeten wijzigen. Op zijn vroegst kan verwacht worden dat er vanaf 2021 de eerste ‘RAC’s’ zichtbaar worden als juridische entiteit.

Een absolute randvoorwaarde is dat er voldoende middelen beschikbaar zijn voor dit proces. De investering vergt managementtijd, organisatorisch en juridisch deskundig advies, scholing medewerkers tot antistollingsdeskundigen, ontwikkelen prestaties antistollingszorg zowel voor backoffice als front office. Omdat we nauwelijks voorbeelden hebben van deze veranderingen, maar omdat ze wel grote impact hebben op kwaliteit en geld, pleit ik voor een juiste transitie door zowel de inhoudelijk verantwoordelijken als de financieel verantwoordelijken.

 

 

 

 

Bijlage 1: Terminologie ‘regiogrootte’.

 

Lokaal AntistollingsCentrum (LAC)

Vanuit de TD gezien, betreft dit de regio die nu al bediend wordt. Hier moet de TD werken aan haar ontwikkeling van VKA-oriëntatie naar een antistollingszorg-oriëntatie. Dit kenmerkt zich als een Lokaal Antistollingscentrum (LAC) gericht op ondersteuning voor alle antistollingszorg en waarin samengewerkt wordt met de lokale keten (voorheen regiotafel antistolling).

Ook op dit niveau ligt de taak om samen met de ketenpartners de LSKA 2.0 te implementeren.

Een dergelijke organisatie zal snel te klein zijn om alle taken op zich te nemen. Hiervoor zijn de huidige tarieven te krap. Er is te weinig marge om de extra prestaties af te dekken. Die extra prestaties betreffen het leveren van ondersteuning voor alle andere antistollingsmedicatie dan VKA. Dit zijn nog geen prestaties die nu ‘verkocht’ kunnen worden.

Bovendien wordt ingeschat dat veel van deze prestaties, behorend bij de backoffice, beter gebundeld kunnen worden met andere LAC’s. Veel prestaties lijken niet plaatsgebonden en kunnen efficiënter worden georganiseerd in een groter verband. Dit gebeurt nu al met samenwerking omtrent doseren voor de VKA waarin de ne TD/LAC dit uitbesteed aan een andere TD/LAC.

 

Regionaal AntistollingsCentrum (RAC)

Het betreft hier meerdere LAC’s, dus een veel groter gebied met meerdere ziekenhuizen, meerdere huisartsengroepen, meerdere apothekersorganisaties, meerdere organisaties van tehuizen, etc. Deze grootte maakt de organisatie – communicatie – veel ingewikkelder door de veelvoud aan partijen. Overleg en besluitvorming zal dan ook een veel langere doorlooptijd vergen. Zeker als vanuit eigen belangen en posities de samenwerking wordt aangegaan.

 

Een RAC kenmerkt zich:

• Regiefunctie voor de gehele regio betreffende antistollingsbeleid vertaald in één – op termijn – uniform regioprotocol.
• Lokale contacten en participatie in de ketentafel antistolling (de vroegere regiotafel) en in het ziekenhuis commissie antistolling.
• Voor de gehele regio één aanspreekpunt (één telefoonnummer) voor patiënt en zorgverlener
• Waar nodig operationele taken die naar verwachting op termijn steeds meer door de 1^e lijn worden overgenomen, maar in de overgangsfase bij het RAC worden ‘ingekocht’.

 

Hoeveel RAC’s er gaan komen, zal zich uitwijzen. Ik verwacht als tendens:

De eerste jaren:

LAC’s die elkaar kunnen vinden in visie, gaan virtueel op backoffice niveau samenwerken en over tot een RAC. Deze LAC’s geven gezamenlijk richting aan het beleid.

Overgebleven TD / LAC? Zullen onder druk van selectieve inkoop ook gaan aansluiten. Zij moeten zich aansluiten bij het beleid van een bestaande RAC.

Vervolgjaren

RAC’s zullen in gesprek gaan voor opschaling waardoor er steeds minder RAC’s overblijven, maar waar de RAC grootte wel toeneemt. Op basis van de daarvoor opgebouwde ervaring en inzichten in wat wel mogelijk is, kan beter ingeschat worden tot waar opschaling zinvol is t.b.v. kwaliteit en betaalbaarheid.

 

Regie Orgaan Antistolling

Vertegenwoordiging uit de RAC’s en beroepsverenigingen van de ketenpartners, aangevuld met experts antistolling maken zij het inhoudelijk beleid en formuleren relevante onderzoeksvragen. Ook het format regioprotocol wordt onder hun verantwoordelijkheid up-to-date gehouden.